1. CÁNCER DE OVARIO

CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO

Desconocidas, solo en un 5-10% factor hereditario, se habla de 3 líneas hereditarias:

1. Familias con historia de tumores de ovario únicamente.
2. Familias con historia de tumores de mama y ovario asociados a mutaciones del gen supresor de tumores BRCA-1, BRCA-2 (Son genes que sintetizan proteínas que reparan el ADN manteniendo la integridad génica).
3. Familias con cánceres, tanto en hombres como en mujeres, con cánceres de estómago, colon, mama, ovario, tiroides, endometrio y sarcomas.

Como factores asociados se habla de la nuliparidad y de tratamientos estimulantes de la fertilidad, mientras que los tratamientos con anticonceptivos orales podrían representar un factor protector.

SÍNTOMAS

Distensión abdominal, muchas veces por ascitis.

Molestias abdominales inespecíficas tipo dispepsias, gases. El dolor puede estar producido en las fases iniciales por distensión del ovario, por necrosis, torsión o rotura.

Masa pélvica.

Anorexia, pérdida de peso, sensación de plenitud postprandial tras pequeñas ingestas.

Trastornos menstruales: Amenorrea, Metrorragias (Hemorragia vaginal anormal).

Diuresis frecuente, diarrea/estreñimiento.

Derrame pleural , sensación de falta de aire.

DIAGNÓSTICO

Evaluación general: síntomas + signos + analítica + Rx de tórax

Ecografía abdominal y vaginal (ovarios, tumor, líquido libre en abdomen)

Marcadores tumorales C 125: Es un anticuerpo generado contra antígenos de algunas células epiteliales que puede estar aumentado sin existencia de tumor ovárico (enfermedad inflamatoria pélvica, menstruación, hepatitis, diabetes mal controladas, insuficiencia cardiaca, diverticulitis, pericarditis, periartritis nodosa... Puede ser útil en el seguimiento de la enfermedad.

TAC o Escáner: Tamaño y localización del tumor, ascitis, metástasis viscerales en hígado y bazo, implantes peritoneales > de 2 cm.)

Paracentesis: Extracción de líquido acumulado en abdomen: Se pueden investigar marcadores tumorales y buscar células malignas

Laparoscopia exploradora: Introducir por el ombligo un tubo flexible que lleva incorporada una videocámara para visualizar el interior del abdomen a través de un monitor de televisión. Requiere anestesia general y permite la toma de muestras.

Laparotomía: Es la prueba diagnóstica por excelencia que debe realizarse ante la sospecha. Tiene fines diagnósticos, terapéuticos y de ¡estadificación!

La estadificación es siempre quirúrgica, realizada por un cirujano ginecológico experto en cáncer de ovario pues precisa la visualización directa y minuciosa de toda la cavidad abdominal. En una primera aproximación se extirpa el ovario afecto y se remite a anatomía patológica, si el patólogo confirma el cáncer se prosigue con la cirugía terapéutica y de estadificación.

FORMAS DE CRECIMIENTO

1. Local por invasión directa: trompa, útero, vejiga y recto.
2. Diseminación peritoneal: Se desprenden células del ovario y se produce una siembra en el peritoneo (membrana que envuelve a las vísceras abdominales).
3. Diseminación linfática: Hacia ganglios de la pelvis y de la arteria aorta.
4. Diseminación hematógena: hacia hígado, hueso y pulmón.

TIPOS DE TUMORES

Epiteliales: Representan entre el 85 al 90 de los tumores de ovario. Si son de baja malignidad hablaremos de tumores borderline.

• Serosos: adenocarcinomas, los más frecuentes, alcanzan tamaños medios de 15 cm.
• Mucinosos: Compuestos por gran cantidad de moco 15% En mujeres jóvenes. Se diagnostican en estadios precoces y tienen mejor pronóstico que los serosos
• Endometrioides: 15-25% Suelen se bilaterales y sólidos
• Tumores de células claras 5%
• Indiferenciado o tumor de Brenner
• Carcinosarcoma

Germinales: Son tumores muy poco frecuentes. Se dan en la 2ª o 3ª década de la vida y son muy sensibles a la RT y QT

• Teratomas
• Disgerminomas

Estromales: Todavía más raros

ESTADIOS

Estadio I: Limitado a uno o a los dos ovarios, la cápsula está intacta (en el IA y IB). En el IC la cápsula está rota

Estadio II: Se extiende a pelvis afectando a estructuras vecinas (IIA, IIB útero y trompas; en el IIC existe ascitis con células malignas)

Estadio III: Se afecta el peritoneo, los ganglios retroperitoneales y la superficie hepática (IIIA = implantes microscópicos, IIIB = implantes < 2 cm, IIIC = implantes > 2 cm y/o ganglios afectados)

Estadio IV: Metástasis

GRADOS

El grado I es muy diferenciado, esto significa que las células cancerosas se parecen mucho a las originales mientras que el grado III es muy indiferenciado, las células cancerosas no se parecen en nada a las normales del ovario.

FACTORES PRONÓSTICO

Estadio tumoral y volumen antes de la laparotomía.

Grado de diferenciación.

Histología: peor pronóstico los mucinosos y los de células claras.

Residuos tumorales < de 2 cm después de la cirugía cito-reductora.

Condiciones generales de la paciente: edad, estado general.

TRATAMIENTO

1. Cirugía: Diagnóstica o terapéutica (Conservadora=solo un ovario si el tumor es poco agresivo (IA), la mujer es joven y quiere conservar la fertilidad ó Cito reductora=quitar una buena parte del tumor para que la QT pueda ser más efectiva)

En estadios iniciales: Extracción del ovario afecto, estudio anatomopatológico, si se confirma el cáncer

• Extirpación del otro ovario + útero
• Extirpación de la grasa existente en parte anterior del intestino
• Toma de muestras de zonas sospechosas
• Biopsia de ganglios linfáticos

En estadios avanzados el tratamiento quirúrgico es igual que en los iniciales pero como hay más cantidad de masa tumoral visible hay que hacer una cirugía citorreductora. Si se deja < de 1 cm. de masa tumoral, mejora el pronóstico.

2. Quimioterapia, complementaria a la cirugía. Si el tumor es quicio-sensible se aplicará paclitaxel más carboplatino.

3. Tratamiento de las recaídas: Depende de la platino-sensibilidad o platino-resistencia yde los espacios de tiempo libres de tratamiento (>6 meses). A mayor intervalo, mayor es la platino-sensibilidad y por tanto está indicada QT. Si es Platino-resistente se hará control de síntomas. Se dará una QT cómoda en equilibrio con la respuesta y con las preferencias de la paciente

2. CÁNCER DE ÚTERO

ANATOMÍA

Es la parte del aparato genital femenino encargada de albergar el feto durante la gestación.

Está situado en la pelvis por detrás de la vejiga y por delante del recto.

Tiene forma de pera invertida con dos partes, la más estrecha que asoma en vagina, es el cuello o cérvix y la más grande es el cuerpo. Mide unos 7 cm. de largo

Está formada por distintas capas, la interna es una mucosa llamada endometrio y otra más externa, muscular muy potente llamada miometrio que es la encargada de hacer el trabajo del parto en el momento del alumbramiento.

FUNCIONES

Durante la primera parte del ciclo menstrual el ovario segrega estrógenos que son los encargados de engrosar el endometrio para poder albergar al embrión caso de quedarse la mujer embarazada.

Si la mujer no se ha quedado embarazada, el ovario segrega menos estrógenos y más progesterona lo que prepara al endometrio para ser eliminado, Al final del ciclo el endometrio es eliminado mediante el flujo menstrual.

2.1. CÁNCER DE ENDOMETRIO

CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO

Las causas son desconocidas pero como factores de riesgo tenemos:

Elevada concentraciones de estrógenos sin ir acompañados de niveles adecuados de progesterona:

• Obesidad
• Infertilidad
• Menarquia temprana y menopausia tardía
• Ovarios poli-quísticos
• Tumores de ovario productores de estrógenos
• THS (Tratamiento Hormonal Sustitutivo) solo a base de estrógenos.

Antecedentes de cáncer de mama, ovario o colon

Combinación hipertensión, diabetes y obesidad

Radiación de la pelvis

Tratamiento con tamoxifeno

Síndrome llamado Cáncer colorectal hereditario no polipósico. Se caracteriza por poseer una susceptibilidad genética a padecer enfermedades malignas colon, endometrio y ovario (0,5 y 1,4%)

SÍNTOMAS

Hemorragia vaginal anormal

Dificultad o dolor al orinar

Dificultad o dolor con la defecación

Dolor durante el coito

PREVENCIÓN

Dieta con bajo contenido en grasa animal

Control del peso con alimentos saludables y ejercicio

Control de la presión sanguínea reduciendo el estrés y bajo consumo de sal.

Consultar ante hemorragias vaginales anormales

DIAGNÓSTICO

Exploración ginecológica: Se hace mediante palpación y espéculo

Ecografía vaginal

Biopsia con cánula

Histeroscopia: Visualización del útero mediante un endoscopio flexible y con luz que permite la toma de muestras de las zonas sospechosas

Legrado mediante legra o cucharilla que pela el interior del útero como si fuera una naranja, retirando el endometrio y permitiendo su estudio anatomopatológico

Otras pruebas: Radiografía de tórax, TAC (Tomografía Axial Computarizada) o Escaner, Urografía de contraste intravenoso, RNM (Resonancia Nuclear Magnética), Rectoscopia, Cistoscopia

TIPOS

Tipo I: Adenocarcinoma, se origina en el endometrio, es el más frecuente (80%), tiene bajo grado tumoral y su crecimiento está favorecido por la influencia estrogénica.

Tipo II: De mayor grado, no estrógeno dependiente: Carcinoma escamoso, mucinoso, de células claras, seroso, microcítico e indiferenciado.

Sarcoma, se origina en las fibras musculares del miometrio. Es raro, alrededor de un 4% de los tumores del cuerpo del útero.

GRADOS DE DIFERENCIACIÓN

El I es muy diferenciado: las células cancerosas se parecen mucho a las originales mientras que el grado III es muy indiferenciado, las células cancerosas no se parecen en nada a las normales del endometrio.

ESTADIOS

Estadio I: Solo está en el útero y no afecta a los ganglios linfáticos de la pelvis.

IA: solo el endometrio

IB: invadido < 50% del miometrio

IC: invadido > 50% del miometrio

Estadio II: Se ha extendido al cuello

IIA: afecta el endocervix

IIB: afecta el estroma cervical

Estadio III: Hay afectadas otras estructuras fuera del útero pero sigue en pelvis: ovarios, vagina, ganglios

IIIA: Serosa o anejos o citología peritoneal positiva

IIIB: Metástasis vaginal

IIIC: Ganglios linfáticos pélvicos o paraaorticos

Estadio IV : Afecta a recto, vejiga (IVA) y órganos mas distales (IVB)

TRATAMIENTOS

Tratamiento quirúrgico

Exploración exhaustiva de pelvis y abdomen

Citología de lavado peritoneal

Histerectomía total con anexectomía

Disección de ganglios pélvicos y para-aórticos

Resección de metástasis

Tratamiento de radioterapia

Su indicación depende del grado histológico, profundidad de invasión del miometrio, afectación de ganglios y/o del estroma cervical.

Tratamiento con hormonoterapia

Progesterona y derivados.

Está indicada en enfermedad avanzada y con receptores hormonales positivos.

No se ha demostrado utilidad en estadios avanzados.

Tratamiento de quimioterapia

En estadios III y IV con enfermedad residual < de 2 cm. (Cisplatino + adriamicina)

En enfermedad metastásica no subsidiaria de hormonoterapia ( Cisplatino + adriamicina + taxol)

2.2. CÁNCER DE CUELLO DE ÚTERO O DE CERVIX

Tiene dos tipos de mucosas, el endocervix que recubre el canal interno del cuello y el ectocervix que es la mucosa que luego continua con la de la vagina.

Existen cambios pre-malignos en las células mucosas que denominamos CIN (Neoplasia Intraepitelial Cervical) o displasia.

FORMAS DE CRECIMIENTO

Local: Hacia vagina, ligamentos suspensorios, vejiga o recto

Linfático

Hematógena

FACTORES DE RIESGO

Precocidad en el inicio de las relaciones sexuales

Promiscuidad sexual

Antecedentes de otras enfermedades de transmisión sexual (p.e. condilomas overrugas genitales)

SIDA

Tabaquismo

Infección por el virus del papiloma humano (VPH)

SÍNTOMAS

Hemorragia vaginal anormal

Molestias durante las relaciones sexuales

DIAGNÓSTICO

Exploración ginecológica: Espéculo, colposcopia (visualización del cuello de útero y la vagina con el colposcopio que es una especie de microscopio con luz potente que permite ver imágenes sospechosas y tomar muestras de ellas = biopsia)

Detección de lesiones pre malignas mediante el test de Papanicolau o citología cervico-vaginal

Otras pruebas: Radiografía de tórax, Urografía intravenosa, Cistoscopia, Rectoscopia, Tomografia Axial Computarizada (TAC) o escaner, Resonancia Nuclear Magnética (RNM).

TIPOS

Carcinoma epidermoide: Tiene su origen en el ectocervix

Adenocarcinoma: Tiene su origen en el endocervix

ESTADIOS

Estadio 0: denominado carcinoma in situ o carcinoma pre invasivo. El tumor es muy superficial y se limita a las células de la mucosa

Estadio I: el tumor está limitado al cuello del útero

Estadio II: el tumor se ha diseminado fuera del cérvix. Invade la vagina sin llegar al tercio inferior y/o a los ligamentos laterales (parametrios) sin llegar a la pared de la pelvis

Estadio III: el tumor invade la parte más baja de la vagina, afecta a ganglios linfáticos próximos o alcanza los tejidos laterales del cérvix hasta alcanzar la pared de la pelvis

Estadio IV: el cáncer se ha extendido a órganos próximos o presenta metástasis.

TRATAMIENTOS

Lesiones precursoras: extirpación de un fragmento de cuello uterino que puede realizarse con asa de diatermia, láser, crio-coagulación o bisturí frío.

Cáncer "in situ" se hace una conización.

Cáncer invasor: el tratamiento va a depender del estadio de la enfermedad. Si se encuentra en fase inicial debe extirparse el útero, las trompas, los ovarios, los tejidos adyacentes y los ganglios linfáticos regionales. En estadios más avanzados debe de recurrirse a radioterapia sola o bien combinada con quimioterapia.

3. CÁNCER DE VAGINA

Presenta una incidencia muy baja representando alrededor del 2% de todos los cánceres genitales. Lo más frecuente es que la vagina sea asiento de metástasis o de extensión directa de otros tumores genitales. Como la variedad a destacar citamos el adenocarcinoma de células claras que puede aparecer en las hijas cuyas madres fueron tratadas durante su embarazo con dietilestilbestrol (en desuso).

SÍNTOMAS CLÍNICOS

Su síntoma fundamental es el sangrado vaginal anormal.

4. CÁNCER DE VULVA

Presenta una incidencia de 1-2 casos por 100.000 mujeres y año, su edad media de aparición es 65-70 años, en ocasiones se asocia a una infección por virus de papiloma humano y aquellos que se localizan en la región del clítoris son los que presentan un peor pronóstico. Destacar que es el cáncer ginecológico con mayor intervalo entre la aparición de los síntomas y su diagnóstico.

SÍNTOMAS CLÍNICOS

Picor, dolor o sensación de ardor en la vulva, generalmente asociado a una úlcera o tumor.

DIAGNÓSTICO

Visualización de la vulva observando coloración, estado trófico, existencia de lesiones pigmentadas, úlceras, excrecencias y eczemas.

En la zona sospechosa se debe realizar una citología por raspado y biopsia con anestesia local.
Cuando invade el tejido subyacente puede extenderse a otras zonas del cuerpo, generalmente a través de los ganglios linfáticos, siendo los de la ingle los primeros en afectarse.

TRATAMIENTO

Depende de la fase en que se encuentre la enfermedad. En estadios iniciales es suficiente con extirpar la lesión y un margen de tejido sano alrededor.
En fases más avanzadas es necesario quitar toda la vulva (vulvectomía) y los ganglios regionales. Después de la cirugía puede ser necesario recurrir a radioterapia y/o quimioterapia.

 

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